Практика по страховым спорам: взыскание страхового возмещении

Добровольное медицинское страхование должно давать уверенность: если случится беда, страховая компания оплатит лечение. Но на практике всё иначе. Когда человеку действительно нужна помощь — например, экстренная операция на сердце — страховщик часто ищет формальный повод, чтобы отказать в выплате. Не согласовали клинику? Не уведомили заранее? Мы знаем, как бороться с такими отказами и добиваться справедливости.

Наш подход:

Мы убеждены, что формальные основания не могут перевешивать реальные обстоятельства, особенно когда речь идёт о жизни и здоровье. Если страховщик не исполнил свою обязанность по организации медицинской помощи, не разъяснил условия договора или пытается переложить на клиента последствия собственного бездействия — мы привлекаем его к ответственности по всей строгости закона.

Что мы делаем по страховым спорам:

• Взыскание страхового возмещения по договорам ДМС;

• Оспаривание отказов страховых компаний в выплате;

• Взыскание расходов на лечение, понесённых застрахованным лицом;

• Компенсация морального вреда;

• Оспаривание решений финансового уполномоченного в суде;

• Представительство в судах общей юрисдикции по спорам со страховщиками.

Пример из практики (дело Павловой О.Д.):

К нам обратилась женщина, которой потребовалась экстренная операция на сердце. У неё был полис ДМС «Лечение без границ» от ПАО СК «Росгосстрах» со страховой суммой 25 млн рублей. Вечером 8 мая 2024 года она попала в больницу с признаками острого коронарного синдрома. На следующий день её госпитализировали в платную клинику, где врачи обнаружили 85% перекрытия сосуда сердца. Медлить было нельзя — в тот же день провели стентирование. Стоимость лечения составила 308 410 рублей.

Представитель истицы ещё до операции позвонил в страховую компанию, сообщил о госпитализации и запросил порядок действий. Сотрудник страховщика перечислил перечень документов, которые нужно предоставить, но не спросил название клиники. Однако позже страховая компания отказала в возмещении, сославшись на отсутствие согласования медицинского учреждения. Финансовый уполномоченный поддержал отказ.

Тогда мы обратились в суд. В ходе разбирательства нам удалось доказать, что:

• договор не содержал перечня согласованных клиник и не устанавливал письменной формы согласования — значит, оно могло быть устным;

• истица действовала в условиях крайней необходимости, операция носила жизнеспасающий характер;

• страховщик сам не исполнил обязанность по организации оказания медицинских услуг и не разъяснил правила.

Суд также принял во внимание аудиозапись телефонных разговоров и показания свидетеля.

Результат: Одинцовский городской суд Московской области взыскал с ПАО СК «Росгосстрах» в пользу Павловой О.Д. страховое возмещение в полном объёме (308 410 руб.) и компенсацию морального вреда (20 000 руб.).

Если страховая компания отказала вам в выплате по ДМС — не отчаивайтесь. Обратитесь к нам: мы знаем, как оспорить отказ и вернуть ваши деньги.